Caso Clinico n°3

Uomo di 37 ys.

Giunge in P.S. perchè non riesce più a muovere avambraccio sx.

Anamnesi: pz affetto da trombofilia (Fattore V di Leiden) ed epilessia; con storia familiare di ictus cerebrale (il padre a 47 ys).

riferisce dalla sera prima difficoltà motorie all’avambraccio sx, non dolore, non parestesie.

E.O.

FR: 30 apm

FC: 124 bpm

PA: 110/70 mmHg

SO2: 96%

T: 35,5°C all’arrivo; 39,2°C dopo un’ora

ROT: suono chiaro polmonare, murmure vescicolare fisiologico su tutto l’ambito.

ROC: attività cardiaca ritmica, pause libere, tachicardia.

ROA: addome trattabile, non dolorante alla palpazione superficiale e profonda.

Polsi arteriosi periferici: presenti bilateralmente.

All’ispezione la cute di tutto il corpo appare marezzata. (segno di shock)

Attività:

Prelievi ematici e delle urine: emocromo completo con formula e piastrine; SMA; prove di emocoagulazione.

Monitoraggio continuo, non invasivo, ECG, PA, SO2

EAB

Accesso venoso: 2 sedi.

Emogruppo, prove crociate.

Cateterismo vescicale: posizionamento catetere a permanenza con misurazione ripetuta della diuresi.

 

Caso Clinico n°2

Uomo di 29 ys.

Giunge in P.S. riferendo incidente stradale.

Dinamica dell’incidente: auto ferma, nell’uscire dall’auto urto di regione temporale sx contro carrozzeria. non perdita di coscienza.

Anamnesi: pz senza precedenti anamnestici di rilievo.

E.O.: pz in buone condizioni cliniche, vigile, orientato, collaborante.

FC: 80 bpm

FR: 18

PA: 110/80 mmHg

Glicemia: 94

Temp: 36.5°C

SO2: 98%

GCS: 15

ROT: suono chiaro polmonare e murmure vescicolare fisiologico su tutto l’ambito.

ROC: azione cardiaca ritmica, toni validi, pause libere.

ROA: addome trattabile, non dolorabile alla palpazione superficiale e profonda.

Polsi periferici: normoisosfigmici bilateralmente.

all’ispezione: non ematomi, non escoriazioni nella sede del trauma.

Neurologico: non praetermobilità del capo e del collo. Pupille isocoriche, isocicliche, fotoreagenti. Non deficit di forza bilateralmente. Non nausea. Non vomito.

Attività:

prelievi ematici e urine: alcoolemia, metaboliti di sostanze stupefacenti. (risultati negativi)

Decorso: tenere pz in osservazione per almeno 6h.

Discussione:

Non vi sono indicazioni alla TC cranio perchè pz non ha nessuno dei 7 segni clinici:

• età >60 ys
• deficit della memoria a breve termine
• intossicazione da alcool o droga
• evidenza fisica di trauma oltre la clavicola
• cefalea
• vomito
• convulsioni

per cui la TC risulterà sicuramente negativa.

(Bibliografia: ‘Indications for computed tomography in patients with minor head injury’; Micelle J. Haydel, Charles A. Preston, Trevor J. Mills, Samuel Luber; NEJM July 13, 2000, volume 343, number 2, pg 100-105)

 

Caso Clinico n°1

Donna di 68 ys.

Giunge in P.S. riferendo di aver ingerito 8 cp di Luminale (FENOBARBITALE) a scopo suicida 20 min prima del suo arrivo.

Anamnesi: pz non riferisce precedenti anamnestici di rilievo.

E.O.: pz in buone condizioni cliniche, vigile, orientata, collaborante.

FC: 85 bpm

FR: 16

PA: 120/80 mmHg

Glicemia: 110

Temp: 37°C

SO2: 98%

GCS: 15

ROT: suono chiaro polmonare e murmure vescicolare fisiologico su tutto l’ambito.

ROC: azione cardiaca ritmica, toni validi, pause libere.

ROA: addome trattabile, non dolorabile alla palpazione superficiale e profonda.

Polsi periferici: normoisosfigmici bilateralmente.

Attività:

stabilizzazione delle funzioni vitali: vie aeree: non necessaria intubazione a causa del GCS

prelievo di sangue e urine: glicemia, elettroliti, anion gap

monitoraggio ECG, PA, SO2

Decontaminazione:

Lavanda Gastrica: indicazioni: entro 1h dall’ingestione – cp di dimensioni limitate - farmaci a rilascio ritardato. Controindicazioni: ulcera gastrica con sanguinamento attivo, ingestione di caustici.

pz in decubito laterale sx per ridurre il rischio di aspirazione e diminuire il passaggio di liquido dallo stomaco al duodeno. scegliere un tubo gastrico di lume ampio. introdurre per via orale ed accertarsi che stia in stomaco auscultando mentre si insuffla aria.

lavare stomaco con 200-300 ml di acqua. poi proseguire iniettando liquido, finchè non fuoriesce limpido dal tubo. proseguire con 1-2 litri di soluzione.

Per impedire l’assorbimento della sostanza ingerita:

Carbone Attivato: somministrato 1g/kg attraverso sonda gastrica, o in quantità pari a 10 volte quella della sostanza ingerita.

Irrigazione intestinale Totale: indicazioni: ingestione di metalli pesanti – farmaci non adsorbiti dal carbone attivato – corpi estranei o pacchetti contenenti droga.

si posiziona un tubo gastrico attraverso il quale si fa passare glicole polietilenico non assorbibile (1-2 l nell’adulto) finchè liquido effluente non sia limpido.

Aumento dell’escrezione del tossico già assorbito:

Alcalinizzazione delle urine: bicarbonato di sodio e.v. 1-2 mEq/kg in 1-2 h

monitoraggio pH ematico e elettroliti sierici.

Prognosi: pz resta in osservazione.

Questionario

Il presente questionario e’ stato ideato e verra’ utilizzato a solo scopo di ricerca.

Istruzioni:
- Scarica il questionario in formato Word

PM Questionnaire: Scarica il File

- Compila il Questionario direttamente sul computer (5 minuti circa)
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italiaem@gmail.com

Grazie per la collaborazione

La ricerca e’ cio’ che fa crescere l’uomo nei suoi aspetti migliori.

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Neurorianimazione: goals terapeutici

I Classificazione del Trauma Cranico:
– Lieve: GCS 15-14
– Moderato: 13-9
– Severo: 8-3

Pressione di Perfusione Cerebrale: MAP-ICP

II Golas Terapeutici:

A. Controllo stretto dei valori pressori:
- In caso di ipertensione severa (BP > 180/120)

Nimodipina 30-60 mg PO ogni 4-6 ore
Nicardipina infusione continua 25-200 mg/h

CAVEAT (1): mantenere la pressione arteriosa sistolica a 160-180. Non ridurre la pressione piu’ del 25% del valore iniziale. Comunque mantenere la pressione di perfusione cerebrale (PPC) > 65 mmHg.
CAVEAT (2): in caso di SAH, prevenire il vasospasmo (nimodipina)

– In caso di ipotensione: infusione di cristalloidi. CPP > 65 mmHg.

B. Riduzione/normalizzazione della Pressione IntraCranina (PIC)
– Goal 140 mEq/L: NaCl 3% 30 ml/h.

CAVEAT: non vi sono evidenze chiare su questo ultimo punto.

D: Mantenere un adeguato “Oxygen Delivery”
– Trasfondere per Hct < 30%

E: in caso di emorragia cerebrale, considerare terapia anticovulsiva profilattica
– Fenitoina 1 g IV in 1 ora (18 gauge periferico o via venosa centrale)
– Fenitoina 100 mg q8h di mantenimento

F: Miscellanea:
consulto e/o trasferimento in ambiente neurochirugico il prima possibile.
considerare monitoraggio invasivo della PIC
se esistono fratture craniche associate e otorrea, considerare copertura antibiotica per meningite: voncomicina 1 g q12h e/o Ceftriaxone 2g q12h.